patiënt worden

patient worden bij mondzorg jekerdal

Patiënt worden bij Mondzorg Jekerdal

Als u patiënt wilt worden bij Mondzorg Jekerdal, hebben we (medische) gegevens van u nodig. Om de inschrijving zo snel mogelijk te laten verlopen, vragen wij u onderstaand in acht te nemen.

Eenvoudig stappenplan

  • vul onderstaand inschrijvingsformulier in
  • download de Medische gezondheidsvragenlijst, print het uit en vul het in
  • wij nemen (telefonisch) contact met u op om een afspraak te maken
  • neem het ingevulde anamneseformulier mee naar uw eerste afspraak

Inschrijving voor meerdere personen

Wilt u zich met meerdere gezinsleden inschrijven, geef dat dan even aan bij de opmerkingen in het contactformulier. Wij nemen vervolgens contact met u op om alle gegevens te noteren.

Waarom anamnese vragenlijst?

Een medische anamnese is een gezondheidsvragenlijst over de voorgeschiedenis van ziekten en afwijkingen, zoals u ze zelf kunt mededelen aan de tandarts. Aan de hand van deze vragenlijst wordt er naar ziekten en afwijkingen, het gebruik van medicijnen en leefgewoonten die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden geïnformeerd. Hierdoor kunnen medische calamiteiten voorkomen worden.
Het is belangrijk dat u de vragenlijst zorgvuldig invult, maar ook bij ieder volgend bezoek eventuele veranderingen doorgeeft. In het belang van uw gezondheid.

Inschrijvingsformulier

naam *

voornaam *

MV

adres *

postcode/woonplaats *

telefoon *

email *

geboortedatum*

BSN nummer *

Bij welke tandarts of mondhygiënist wilt u inschrijven?

opmerkingen